강직성척추염- 김태환(한양대학교 의료원 류마티스내과전문의)

강직성척추염- 김태환(한양대학교 의료원 류마티스내과전문의) 혈청음성 척추관절증 척추관절증 1. 강직성 척추염 2. 반응성 관절염 3. 건선 관절염 4. 대장염과 연관된 관절염 5. 그외 관절염 척추관절증의 임상적특징 1. 염즘성요통(천장관절염) 2. 주로 하지관절의 비대칭 관절염 3. 류마티스인자 음성 4. 포도막염, achilles건염, 가슴통증 5. 가족성향 6. HLA-B27 HLA-B27의 출현 빈도 - 정상인 - 지역과 인종에 따른 차이, 일반적으로 3-9% - 한국인의 빈도: 2.3 % (한양대학교 류마티스 병원) - 강직성 척추염이나 반응성 관절염: 대부분 90%이상의 양성율 - 강직성 척추염: HLA-B27 양성군에서 발생 빈도는 0.3%에서 6%까지 보고됨 정상인의 발생 빈도에 비해 약 10배가 높음 가족 중 강직성 척추염 환자가 있는 HLA-B27 양성군에서는 10 - 30% 일란성 쌍생아에서는 약 65% - HLA-B27 검사는 척추관절염의 진단에 필수적인 요인은 아니다. I. 강직성 척추염(ankylosing spondylitis) · 강직성 척추염: 혈청음성 척추관절염의 대표적인 질환으로서 천장관절염 (sacroiliitis)과 척추염(spondylitis)을 특징으로 하는 만성 염증성 질환으로, 20 - 35%에서 말초 관절염이 동반된다 · 유병율: 0.1~0.4% · 과거에는 남녀비가 10:1로 거의 대부분 남자에서만 발생하는 질환으로 알려져 왔으나, 최근에는 남녀비가 3~4:1로서 여성환자의 유병율 및 진단율이 증가. 1. 임상 증상 - 임상 증상: 관절 증상 (척추염, 말초 관절염, 골부착부염)과 관절외 증상으로 구분 1) 척추 증상: 염증성 요통이 특징 - 염증성 요통의 임상적 특징 (1) 40대 이전에 발생하고 특히 20대 초기에 가장 흔하다. (2) 염증성 요통은 대개 3개월이상 장기적으로 지속되고 (3) 서서히 발생하므로 급성으로 생기는 기계적 요통과 구분되며 (4) 아침에 오히려 요통이 심하고 뻣뻣한 강직이 동반되며 (5) 같은 자세로 오래 있으면 심해지고 운동 후에 오히려 호전되는 경향. 척추염 환자가 운동 시에 동통이나 급성 통증을 보이면 (1) 골절이 있거나 (2)추간판염을 반드시 염두에 두어야 한다. 2) 말초 관절 증상 - 환자의 약 20-35%정도에서 말초 관절염 발생 - 초기에 척추 증상이 없이 관절염이 있으면 류마티스 관절염과 구분이 쉽지 않은 경우도 있다. 그러나 대개는 관절 침범이 비대칭적이고, 하지의 큰 관절, 즉 고관절, 무릎관절, 발목관절을 잘 침범하며, 상지에서는 어께관절에서 잘 나타난다. - 관절변형은 드물다. 3) 골부착부염에 의한 증상 - Enthesopathy: 늑연골염, 족근막염, Achilles건염, 4) 관절외 증상 - 포도막염: 약 20%에서 빌생, 대개 한쪽에만 나타나고 치료가 잘 된다. - 대동맥판 폐쇄부전증, 심장 전도 장애, IgA 신증, 유전분증, 폐상엽의 섬유화, 만성 전립선염, Cauda Equina 증후군, 장관의 무증상 염증소견(20 ~ 50%) 등 2. 진단 - 진단: 특징적인 척추 증상, 객관적인 척추 운동의 장애, X-ray상 천장관절염 소견 - 척추 운동 장애: Schober’s test, occiput to wall distance test, ground to finger tip distance - 천장골염: 대개 대칭적이다. 초기에는 단순 방사선 검사상 이상 소견이 없을 수 있다. 초기에는 천장골 관절의 자기공명영상 검사가 진단적 가치가 있다. - 요추 X 소견: 요추골의 bamboo spine. MODIFIED NEW YORK CRITERIA, 1984 · 3개월이상 지속되는 요통으로 아침에 심하고 운동에 의해 호전되는 요통 · 앞뒤로 움직임, 옆으로 움직임이 안되는 경우 · 가슴팽창이 안되는 경우 · 2 to 4단계 : 양측 천장관절염 · 3 to 4단계 : 한쪽만 천장관절염이 있는 경우 3. 검사 소견 - HLA B27 양성율: 90% - 대부분 류마티스 인자가 음성이며 양성인 경우에도 그 역가가 낮다. - 활성이 있으면 혈침속도, CRP가 증가될 수 있다. 4. 치료 - 치료의 목표: 정상적인 자세와 정상적인 활동력을 유지하는데 중점을 두어야 한다. - 약물요법중 가장 기본적인 것은 소염진통제이다. - Corticosteroid는 대개 효과가 없으나, 말초관절염이 심한 환자에서 경구 또는 관절내 주사, 나 일부 환자에서만 도움이 된다. - Sulfasalazine이 말초관절염에 효과적이라고 인정되고 있다. - 난치성인 질환에는 Anti-TNF-a blocking agent가 효과가 있다. - 운동 요법이나 물리치료: 동통완화, 운동 능력과 범위 호전, 잠은 딱딱한 바닥에서 자도록 권하고 담배는 금하는 것이 좋다. II. 반응성 관절염 (reactive arthritis) · 반응성 관절염은 Chlamydia같은 비뇨기감염(성병)이나, 급성설사 같은 위장관감염 1~4주 후에 면역학적 반응으로 발생되는 급성관절염이다. · Reiter증후군: 관절염, 비임균성 요도염, 결막염이 있는 경우, 반응성 관절염의 한 아형이다. · 반응성 관절염 환자의 60 ~ 85%에서 HLA-B27양성 · 대개 20 ~ 40대에서 호발하고, Reiter증후군은 주로 남성에서 흔히 발생된다고 알려져 있으나 (남:녀=20:1), 위장관 감염 후에 생기는 반응성 관절염은 남녀비가 일반적으로 동등하다. 강직성 척추염 환자의 운동치료법 < 자세 > 1.앉거나 서 있을 때 - 항상 바른 자세로 등과 허리를 곧게 펴고, 고개를 꼿꼿이 펴는 자세를 유지하도록 한다. - 등과 목을 숙이는 자세는 가급적 피한다. 예) 책상에서 고개를 숙이는 자세. 밭일 할 때와 같이 쪼그려 앉는 자세. - 등과 목을 뒤로 펴는 자세를 취한다. - 필요하다면 보조기나 콜&#49489; 등을 착용한다. 2. 누워 있거나 잘 때. - 푹신한 요나 그물침대 같은 것에 천장을 보고 똑바로 눕는 것은 피하고, 푹 꺼지지 않는 매트에서 바른 자세로 하루에 8-9시간 야간 휴식을 취한다. - 똑바로 누울때는 가능하면 베개를 사용하지 않거나, 최대한 낮게 사용한다. - 몸을 최대한 뒤로 펴는 자세를 취한다; 15분간 천장을 보고 똑바로 눕거나, 반대로 엎드려서 쉬도록 한다. 천장을 보고 똑바로 누워 자기 어려운 경우에는 취침 전후로 각각 15분씩 위와 같은 자세를 취하도록 한다. 3. 휴식 - 피로하지 않게 1시간에 10분 정도씩 주기적으로 휴식기간을 갖도록 한다. < 운동 > 1. 규칙적으로 매일 움직이는 것이 중요하며, 아침에 일어나서 관절을 움직이기 어려울 정도로 너무 아플때는 새벽 3-4시경 한번 일어나 집안을 한바퀴 정도 걸은 후 자도록 한다. 2. 몸통, 목, 고관절 및 어깨 관절을 최대한 뒤로 펴는 운동이나 회전운동을 한다. 이때 운동 전에 뜨거운 샤워를 하면 더욱 좋다. 3. 무릎과 발목의 굴곡구축을 방지하기 위해, 종아리근육, 무릎의 굴곡 근육의 신장운동 및 최대 관절범위운동을 규칙적인 간격으로 매일 실시한다.(발목을 최대한 위로 젖혔다가 아래로 구부렸다를 반복한다. 무릎을 최대한 구부렸다가 폈다를 반복한다.) 4. 호흡증진을 위하여 몸통을 최대한 좌우로 구부리는 운동과 심호흡 연습을 위해 비치볼이나 큰 풍선 불기 같은 운동을 한다. 5. 운동으로는 호흡능력 및 관절운동범위의 증진을 위해 수영이 가장 이상적이며, 비슷한 효과를 내는 배드민턴, 궁도, 테니스도 좋다. 6. 조깅, 줄넘기등 관절에 반복적인 부담을 주는 운동은 관절을 다칠 우려가 있으므로 무리하지 않도록 하고, 레스링, 럭비, 축구, 유도 및 다이빙 등과 같은 신체적 접촉과 충격이 많은 운동은 골절의 위험이 있으므로 피한다. 7. 등과 목을 구부린 자세로 하게 되는 운동인 볼링, 골프, 당구 등은 피한다. 8. 특별히 금기가 되지 않는 한 어떠한 운동이든지 한가지 정하여 규칙적으로 매일 실시해야한다. 9.운동시 주의사항 - 등과 목을 앞으로 구부린 자세로 하게 되는 운동은 피한다. - 관절이 붓거나, 관절에서 열이 나거나, 염증소견이 있을 때에는 운동을 제한하고, 냉찜질을 시행한다. - 척추에 대한 운동은 병의 진행정도에 따라 알맞게 하며, 절대 무리해서는 않된다. - 갑작스런 운동부위의 통증은 병변부위의 골절일 수 있으므로 즉시 주치의의 진찰을 받도록 한다. < 자가진단 > - 가정에서 신장과 흉위를 주기적으로 측정하여 척추 및 흉곽의 변형을 관찰한다.