레미케이드 투여 질문

아래기준은 레미케이드와 엔브렐 보험적용기준입니다. 중증이상의 강직성척추염환자가 보험적용을 받을수 있구요. 초기강직성척추염환자는 보험적용을 받지 못합니다.. 그리고 아래의 기준에 부합되어야 보험적용됩니다.. 잘 읽어보시기 바랍니다.. Ⅱ. 중증의 강직성척추염 가) 투여대상 : 두가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자 ※ 중증의 활동성 강직성 척추염 : Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index (BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우 1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염 : 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4) 2. Clinical criteria (임상적 기준) a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직) b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes. (시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한) c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한) 나) 투여기간 및 평가방법 : 동 약제를 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여전)까지 평가를 하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정하며, - 이후에는 약제 사용 6개월마다 평가를 하여 첫 2회(0, 2주) 투여 후의 평가 결과가 유지되면 초기 평가기간 포함하여 총 24개월(15-19회)까지 투여를 인정함. (최대 24개월 = 초기평가 2회 + 추가 4-5회 + 추가 9-12회) 다) TNF inhibitor제제(품명: 엔브렐)와의 교체투여(SWITCH)는 급여(일부본인부담)로 인정하지 아니함. ----------------------------------------------------------- 차상위계층 의료급여 특례기준개정안입니다. 동사무소 사회복지공무원에게 상담하시면 됩니다. 무작정 상담하시지 마시고 아래의 내용을 잘 숙지하시고 상 담받으시기 바랍니다..프린트해서 사회복지공무원에게 보여 주는 치밀한 준비도 필요하죠.. 보건복지부 의료급여과 2004년 11월1일자부터시행 차상위계층 의료급여 선정기준 개정안 저소득층에 대한 의료보장 강화를 위해 금년부터 차상위계층중 희귀난치성ㆍ만성질환자에 대해 의료급여를 지원중이며 '05년에는 차상위계층 12세미만 아동으로 확대 - 이에 향후 동 사업의 원활한 추진을 위해 일선 행정기관의 의견과 차상위 의료급여 연구결과를 토대로 합리적인 선정기준을 마련함으로써 현행 까다로운 기준으로 인한 대상자 발굴의 어려움을 해소하고자 함 Ⅰ. 소득인정액기준 완화 소득인정액은 최저생계비의 120%로 유지하되, 재산은 의료비로의 전환이 어려운 점을 감안하여 재산에서 공제하는 기초공제액을 현재 수준의 2.5배로 상향 조정함 이는 차상위계층 의료급여 대상자를 사실상 소득위주로 선정함을 의미하며, 차상위계층을 정의하고 있는 기초생활보장법시행령과도 부합함 - 기초공제액의 2.5배는 현행 부양의무자에 대한 재산의 소득환산시 적용하는 수준이며, 이 경우 기초공제액은 대도시는 9,500만원, 중소도시는 7,750만원, 농어촌은 7,250만원으로 상향 조정되는 것임 Ⅱ. 부양의무자기준 완화 부양의무자 범위 축소 부양의무자의 범위를 현행 "수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족"에서 "배우자 및 1촌이내의 혈족"으로 축소함으로써 1촌이 넘는 부양의무자에게 의료비 부담하게 하는 문제점 해소 "차상위계층 의료수요 등 실태조사 및 의료급여 확대방안" 연구보고서에 따르면 의료비 부담의 99%가 1촌 이내의 혈족 부양의무자의 소득 및 재산기준 완화 부양의무자의 재산기준 - 부양의무자 재산은 수급권자를 위한 의료비로 전환하기가 현실적으로 어렵고, 또한 부양의무자가 주택(또는 전세)을 보유할 경우(특히 서울, 경인지역) 부양의무자기준의 충족이 어렵기 때문에 현행 부양의무자의 부양능력 판단기준의 하나인 재산의 소득환산기준을 폐지하고 부양의무자의 실제소득을 기준으로 부양의무자의 부양능력을 판단함 부양의무자의 소득기준 - 부양의무자가 평균생활 또는 중위생활 수준 이상을 유지할 경우에 부양능력이 있는 것으로 보아 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단함 현행 최저생계비는 중위소득의 40% 수준이므로 부양의무자의 부양능력 판단은 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단 - 부양의무자가구의 실제소득 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 실제소득(원/월) 920,565 / 1,524,605/ 2,096,990/ 2,637,725/ 2,999,093 / 3,384,200 Ⅲ. 상병해석기준 완화 현재 의료급여수가의기준및일반기준에 의한 74개 희귀난치성 질환 및 11개 만성질환은 상병코드가 일치하는 진단서를 제출하도록 하고, 그 외 기타 만성질환은 6월이상의 치료기간이 명시된 진단서 첨부를 요하고 있으나, 대상자가 의료급여기관에서 기간이 명확하게 기재된 진단서를 발급받는 것이 현실적으로 어려움 이에 상병해석기준을 대폭 완화하여 의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족하는 것으로 하고 - 다만, 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함 수급권자가 저소득층인 점을 감안하여 진료비영수증, 처방전 등을 담당공무원이 병원·의원, 약국 등에 직접 확인하여 적극적으로 선정할 것 보장기관에서는 차상위 의료급여 수급권자로 선정된 달을 포함하여 매 6월마다 대상자의 질환여부 확인 등 사후관리에 철저를 기하도록 함. Ⅳ. 자동차기준 자동차기준은 '04. 7. 22일 개정된 기준과 동일하게 적용 2,000cc 미만의 승용자동차 중 생업에 직접적으로 사용하고 있는 차량, 질병·부상 등에 따른 불가피한 소유차량, 차량 10년 이상인 차량은 일반재산으로 취급하여 재산의 소득환산율 4.17% 적용 Ⅴ. 의료급여 특례관련 차상위계층 의료급여와 의료급여 특례의 구분을 엄격히 하여 차상위 의료급여 선정기준에 해당하는 자가 의료급여 특례로 선정되는 사례가 발생하지 않도록 대상자 자격관리에 철저를 기하고 차상위계층 의료급여 또는 의료급여 특례의 경계에 있는 계층의 경우 부분급여의 취지에 부합하도록 차상위계층 의료급여 지원대상자로 선정하여 관리 Ⅵ. 시행일자 : 2004. 11. 1 차상위 의료급여 선정기준 신·구대비표 -기초공제액 현 행 개 정 대도시 3,800만원 대도시 9,500만원 중소도시 3,100만원 중소도시 7,750만원 농어촌 2,900만원 농어촌 7,250만원 - 부양의무자기준 현 행 부양의무자 범위 - 수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족 부양의무자의 재산의 소득환산 기준 - 부양의무자가구의 재산의 소득환산액이 부양의무자가구의 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액 미만일 경우 부양의무자기준 충족 부양의무자의 실제소득 - 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액의 150% 미만일 경우 부양의무자기준 충족 개 정 부양의무자 범위 - 수급권자의 배우자 및 1촌이내의 혈족 부양의무자의 재산의 소득환산 기준 <적용하지 않음> 부양의무자의 실제소득 - 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배미만일 경우 부양의무자기준 충족 상병기준 해석 지침 완화 현 행 의료급여수가의기준및일반기준 제17조의2(희귀난치성질환 범위)와 동고시 제22조(상한일수30일을 추가하는 질환)에 해당하는 상병은 상병의 특성을 고려하여 진단서에 명시적인 기간 기재가 되어 있지 않더라도 6개월이상 치료를 요하는 질환으로 인정 차상위 의료급여 우선지원 <신 설> 개 정 의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월 이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족 차상위 의료급여 우선지원 - 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 때에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출 가능 ----------------------------------------------------------- 그리고 아래의 내용은 보건소에서 시행하는 저소득층희귀난치 성질환자 의료비제도입니다..상담은 보건소에 가셔서 알아보 셔야 합니다..잘 숙지하시고 차상위계층의료급여가 될수 있 을지 아니면 보건소에서 시행하는 저소득층희귀난치성질환자 의료비지원제도가 될수 있을지 아래의 내용을 잘 숙지하셔야 합니다..참고로 차상위계층의료급여증을 받으면 강직성척추염 환자는 강직성척추염에 대해서만 혜택을 받는 것이 아니라, 다른 질병을 치료할 경우에도 혜택을 볼수가 있습니다.. 그러나 보건소에서 시행하는 제도는 강직성척추염질병에만, 혜택을 볼수가 있습니다..다른 질병으로 치료하면 혜택이 없다고 합니다.. ‘07년 희귀난치성질환자 의료비지원사업 지침 변경 내용 □ 지원 대상 질환 확대 : 89종(’06년) → 98종(’07년) ○ ’06년 건강보험 본인일부부담금 산정특례 추가 지정 질환 9종에 대한 의료비지원 확대 구분상병코드질 환 명6D59.5발작성 야간 혈색소뇨증10D69.3에반스 증후군26E83.3비타민 D 저항성 구루병32G23.1진행성 핵상성 안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키]44H35.3노년 황반변성(삼출성) ※ 6개월 이상 시력이 0.2 이하인 경우로 제한45I27.0원발성 폐성 고혈압84Q77.7척추뼈끝 형성이상90Q85.1결절성 경화증97Q93.45번 염색체 짧은 팔의 결손 ※ 산정특례 추가 지정에 따른 추가 예산 소요 : 약 10억 ○ 아울러 현재 21종의 희귀난치성질환에 대해 산정특례 추가 지정을 요구하여 심사 진행 중이며, 심사 완료 즉시 의료비지원 대상 질환으로 추가 지정하여 공문 시달 예정 □ 지원 대상자 선정기준 변경 ○ ’07년 가구별 최저생계비 및 최고재산액 기준 변경 고시에 따라 소득 및 재산기준 조정 - 4인가구 소득 일반기준(300%) : 3,511,266원 → 3,616,605원 - 4인가구 재산 일반기준(300%) : 198,203,022원 → 200,729,136원(대도시) ○ 고급 승용·승합차 소유자에 대한 지원 대상 제외 기준 완화 - 배기량 2,500cc급 또는 3,000만원 이상 승용·승합차 소유자 → 2,500cc이상 또는 3,000만원 이상 승용·승합차 소유자 □ 의료비 지원 내용 변경 ○ 간병비 지원(5개 질환) : 월 20만원 → 월 30만원으로 상향 조정 ※ 상향조정에 따른 추가 예산 소요 : 약 9억 ○ 호흡보조기 대여가 필요한 중증 근육병 환자 등에 대한 소득·재산조사 면제 특례 적용 시 호흡보조기 대여료만 지원하고 간병비는 제외 - 형평성 보장 차원에서 소득·재산기준 초과자에 대하여 간병비 지원 대상에서 제외 ○ 그 동안 별도의 규정 없이 일선에서 제외하고 있던 외래 소액 정액진료비는 의료비 지원 대상에서 제외됨을 지침 상 명확히 규정 ※ 외래 정액진료비에 대한 산정특례 적용 행정해석(보험급여과-702호)’을 적용하여, 정액으로 발생한 진료비에 대하여는 지원하지 않도록 결정 □ 소득·재산조사 수행기관 변경 ○ 현재 소득·재산조사를 주민등록지 관할 읍·면·동사무소에서 시행하고 있으나, 시·군·구청 ‘주민생활서비스지원단 통합조사팀’이 신설됨에 따라 소득·재산조사 수행기관 변경(’07년 7월 1일부터) - 신규신청자에 대한 조사는 시·군·구청 통합조사팀에서 수행 - 재조사자에 대한 조사는 시·군·구청 통합조사팀 또는 읍·면·동사무소에서 수행 ※ 행정자치부 주민생활지원서비스 업무운영 매뉴얼에서 신규신청자에 대한 소득·재산조사만을 통합조사팀 업무로 지정함에 따라, 지역에 따라 재조사 수행기관이 상이 □ 건강보험공단 환급금 지급 처리 ○ 건강보험공단 사후환급금 월 1회 정기 지급 - 본인부담금 상한제(6개월에 300만원) 환급금 : 매월 15일 - 건강보험심사평가원 심사 결과 발생 환급금 : 매월 25일 ※ 당해연도 환급금은 여입 조치하여 사업비로 활용 □ 본인부담금 지급보증제도 확대 ○ 의료비 지급보증 외에 보건소에서 호흡보조기 등 임대회사와 협약을 통해 본인부담금 지급보증제 실시 가능하도록 변경 ※ 최근 호흡보조기 임대료 연체 건수 증가(연체액 : 약 7억원)로 호흡보조기 임대회사에서 민원 접수(한국의료기기협회 공문 상 요청내용 반영)