강직성 척추염 포럼

얼마전에 있었던 류마티스 전문의 포럼이었는데, 생물학적 제재에 대한 구체적인 효능과 부작용 등이 상세히 언급되어 있어, 치료를 받는 환자들이 참고하기에 좋은 자료인 것 같습니다. 강직성 척추염 치료에 있어서 생물학적 제제의 장기간 사용에 따른 효능 재검토 강직성 척추염의 진단과 치료 방향 강직성 척추염은 류마티스 관절염과 다르게 활막 근처의 건(tendon)이 붓는 위치에 골부착부위염이 시작되어서 생기는 병이다. 특히 발뒤꿈치에 많이 생기고 섬유연골(fibrocarrtilage)이 있는 곳에서 많이 생긴다. 다른 류마티스성 질환과 마찬가지로 강직성 척추염도 criteria에 의해 움직이는 병이라고 해서 전문가마다 약간씩 진단에 차이가 있겠지만 1984년도에 발표된 Modified New York Criteria를 진단을 위해 많이 사용한다. 이것의 장점은 많이 진행된 경우, 어떤 사람이 보아도 강직성 척추염이라고 진단할 수 있을 정도의 기준이기 때문에 TNF 억제제나 다른 약제를 쓰기에는 좋은 기준이지만, 초기의 아직 뼈 손상이 있지 않은 환자에서는 맞지 않아 진단기준을 바꾸려는 움직임이 있다. 현재는 뼈가 손상된 후에 치료하기 보다는 X-ray 상에서 손상이 나타나기 전에 여러 가지 방법을 통해서 환자를 진단하자는 쪽으로 무게가 실리고 있다. 즉, 일반적인 x-선에 이상이 나타나지 않은 초기환자에게 CT나 MRI를 촬영하여 강직성척추염을 진단하고 관절변형이 일어나기 전에 치료를 하자는 방향으로 의견이 모아지고 있다. 세계적으로는 척추에만 있는 경우, 무릎, 발목에 말초 관절염이 있는 경우, 말초관절염이 있는 척추증의 경우 등으로 세분화해서 치료 방법을 정하려고 하고 있다. 강직성 척추염에 TNF 억제제를 사용하기 위한 기준에서는 BASDAI가 가장 중요하다. 지금 현재는 허리통증만 있는 경우 NSAIDs를 기본적으로 사용하고 3개월 이상 충분히 사용했는데도 별로 효과가 없는 경우에 바로 TNF 억제제를 투여하도록 되어 있다. 류마티스 관절염과 같이 무릎이나 발목, 발가락의 관절염이 있는 경우에는 NSAIDs, 설파살라진, DMARDs를 사용하고 스테로이드를 투여하며, 안정을 취해 가면서 증상을 보다가 효과가 없으면 TNF 억제제를 투여하는 방향으로 권고되고 있다 2005년 Rudwaleit M 등이 발표한 논문에 따르면, 강직성 척추염 환자에 TNF 억제제를 사용한 후 MRI의 반응을 본 결과, 6, 24주 만에 염증이 많이 감소하여 증상이 좋아지는 것으로 나타났다 또한 척추염이 있는 환자에서 etanercept를 12주간 투여 시 위약에 비해 염증이 많이 감소하는 것으로 나타났다. 따라서 요즘은 NSAIDs를 사용해서 효과가 없는 경우에는 바로 TNF 억제제를 투여하는 것으로 치료 패러다임이 바뀌고 있다. 강직성 척추염에서 TNF 억제제의 보험 인정기준 강직성 척추염에서 TNF 억제제의 보험인정기간을 보면, etanercept는 48개월, adalimumab은 36개월, infliximab은 48개월로 최소 3년의 기간에 대해 인정을 해주고 있다. 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10) 이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정하고 있다. 첫 3개월은 원칙적으로 지속 투여하고 이후 추가 급여 인정기간은 실제 투여기간을 합산하는데, 의학적 중단 사유 등으로 일정기간 휴약한 경우에는 투여 중단 기간을 제외하고 합산한다. 만약 다른 TNF 억제제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 TNF 억제제간의 교체투여(switch)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 한다. 지금 현재 이러한 TNF 억제제를 한 달간 사용 시, 치료비용은 투여방법에 따라 달라지지만 평균 18-24만원 정도가 된다. Etanercept는 안전하고 약물조절이 용이한 장점이 있고, infliximab과 adalimumab은 사용하기 편리하고 포도막염에 효과가 우수하다는 장점이 있다. 강직성 척추염에서 etanercept의 효능 및 안전성 국내 강직성 척추염 환자 124명을 대상으로 3개월간 etanercept를 투여한 후 임상 반응 및 안전성을 조사하는 연구가 실시되었다. 연구결과, ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6인 비율이 각각 약 80%, 60%, 60% 정도였다. 투여 전과 투여 후를 비교했을 때도 환자들이 느끼는 증상은 매우 개선되었으며, 측정계수도 매우 좋아졌다. 부작용으로는 주사부위의 가려움과 발적이 있었고, 드물게 피곤함을 느끼는 환자들이 있었다. 장기간 연구로는 강직성 척추염 환자에게 etanercept을 192주간 투여하여 효능 및 안전성을 본 연구가 있다. 연구 결과, ASAS 20인 비율이 약 80% 정도였고, etanercept을 사용하지 않다가 etanercept을 사용한 경우도 60% 정도로 좋았고, 평균 BASFI와 BASDAI도 etanercept 투여 후 좋아졌다 부작용을 살펴보면, 가장 많은 것이 주사부위 부작용이었고, 두통, 설사를 호소하는 경우가 있었다. 감염으로는 상기도 감염증, 부비강염(sinusitis), 독감유사증상, 기관지염이 발생했고, 심각한 감염으로는 결핵이 1명에서 발생했다. 포도막염은 62번의 flare가 생겼고, 3명에서는 새롭게 포도막염이 생겼다고 보고되었다. 염증성 장질환도 11번의 flares가 있는 것으로 보고되었다. 한양대학교병원에서 외래환자를 대상으로 etanercept의 사용현황을 분석을 보면 환자들마다 맞는 주기가 다르지만 많은 환자가 1주일 전후에서 맞는데 효과가 있고 일부에서는 2-3주만에 한번씩 맞아도 효과가 있었다. 4년간 etanercept를 사용해 본 경험에 따르면, etanercept는 효과가 매우 우수하여 장기적으로 강직성 척추염에서 꼭 필요한 약제라고 생각한다. Infliximab도 5년간의 데이터가 발표되었는데, BASDAI, BASFI, BASMI가 infliximab 치료 전에 비해 치료 후에 모두 좋아졌으며, 기능 및 부분적인 관해율도 매우 좋아지는 것으로 나타났다. Adalimumab은 상대적으로 사용한 기간이 많지 않은데 지금 현재 3년 데이터가 나와 있으며, etanercept이나 infliximab에 비해 효능은 열등하지 않은 것으로 보고되었다. 부작용으로 상기도 감염증 및 두통, 주사부위 부작용이 많은 것으로 보고되었다. 결론적으로 TNF 억제제는 적응증에 맞추어서 잘 사용하면 효과가 좋으면서도 심각한 부작용이 없는 우수한 약물이라고 하겠다. Panel Discussion 좌장 : 교수님께서 외국 데이터, 국내 데이타, 몇 가지 제한 사항까지 말씀해 주셨습니다. 건강보장성 확대에 대한 토론까지 함께 해주시기 바랍니다. 이상헌 교수 : 강직성 척추염 환자를 많이 보시는데, 우리나라 강직성 척추염 환자에서 실제로 몇 % 정도가 TNF 억제제 투여가 필요하다고 생각하시는지요? 김태환: 그것을 정말 정확하게 말씀드릴 수 없는 내용입니다. 강직성 척추염이 워낙 개인차가 많기 때문에 병원마다 다를 것 같습니다. NSAID에 non-inflammatory back pain과 inflammatory back pain을 비교하면 효과가 inflammatory back pain이 있는 경우에 70% 정도 효과가 나온다는 데이터가 있어 최소한 ±30% 정도가 되지 않을까 생각하지만 정확하게 말씀드리기 어렵습니다. 좌장 : 외국의 데이터가 4년까지 효과가 잘 유지되는 것으로 보여주셨고 국내 데이터도 2년 지난 케이스를 보여주시고 효과가 좋다고 말씀하셨는데, 유 빈 교수님도 말씀하셨지만, 그 중에서 얼마나 많은 사람들에서 유지가 되는지요? 김태환: 우리나라는 바이알로 계산을 해 놓았기 때문에 의사 입장에서 데이터를 뽑기가 쉽지는 않습니다. 처음 3개월은 환자가 열심히 맞는데, 그 이후에는 계산하기 쉬울 정도로 정기적으로 투여하는 사람이 드뭅니다. 발표에서는 2년 이상 온 사람들만 몇 명 뽑아 본 것입니다. 이론적으론 일주일에 2번 맞는 약인데, 한 달에 한 번 맞는 사람의 경우 3주 정도 지나면 어떠한 신호가 온다고 합니다. 류마티스 관절염보다는 투여기간이 길어질 수는 있지만 역시 지속적으로 투여해야 하지 않을까 생각되며, 정확하게 데이터 상으로 말씀드리기는 곤란합니다. 최정윤 교수 : 류마티스 관절염의 경우에도 환자들이 경제적인 문제가 있어서 일주일에 한 번 맞거나 열흘에 한 번씩 투여하는 경우가 있습니다. 2년 지나서 4년 데이터라고 하지만 우리나라에서는 정식으로 일주일에 2번 맞는 사람들이 몇 사람 안되고 일주일에 한 번 맞거나 7-14일 사이에 자기 스스로 조절해서 맞는 사람이 많아서 년 수는 더 되더라도 실제로 치료 바이알은 2년 반-3년 정도 밖에 안되기 때문에 통계적으로 처리하기가 어려울 것 같습니다. 환자를 제일 많이 보시는데, 소염제를 쓰고 60-70% 더 좋아진다고 하는데, 소염제를 쓰실 때 추가로 주시는지 아니면 되도록이면 안 쓰고 TNF 억제제만 쓰시는지요? 김태환 교수 : 증상을 보면서 추가하는 경우는 별로 없지만, 소염제가 필요한 사람은 반드시 있습니다. 처음에는 같이 투여하다가 3개월 지나면 조금씩 조절하는 경우가 있고, 소염제를 줄이는 경우가 더 많겠지만 TNF 억제제만 줄이고 소염제를 유지하는 경우도 있습니다. 이것이 바이알로 바뀐 다음에 환자 관리가 안 되는 경우가 많아졌습니다. 최정윤 교수 : 치료가 제대로 되기 위해서는 바이알이 아니라 어떻게 바뀌는 것이 좋다고 생각하십니까? 김태환 교수 : 만약 제한이 없어지면 그런 면에서는 관리하기가 좋을 것 같습니다. 일부가 조금 더 자주 맞겠지만 그래도 늘려서 맞는 사람이 있을 것 같습니다. 박성환 교수 : 류마티스 관절염이든 강직성 척추염이든 생물학적 제제가 필요한 사람들은 지금 미국류마티스학회나 유럽류마티스학회에서 제시하는 권고사항이 있고, 거기에 맞추어서 각 나라들은 사용하는 것 같습니다. 일본도 일본의 가이드라인이 있습니다. 우리나라의 경우 학문적인 근거에 의해 가이드라인이 만들어지기 보다 급여기준에 맞추어 처방할 수 밖에 없는 상황입니다. 그래서 진짜 증상이 심한 환자인데도 불구하고 약을 아끼는 경우도 있습니다. 일주일에 두 번씩 맞아야 하는데 4일, 5일에 한 번씩 맞는 경우도 있습니다. 불필요하게 맞는 사람은 없을 것이라 생각되고 보험기준이 바뀌어야 하지 않을까 생각됩니다. 다행히 보건복지부에서 류마티스 관절염 임상센터를 준비 중이고, 학회차원에서는 표준치료지침 연구개발이 준비 중입니다. 류마티스 관절염 치료에 있어 미국, 일본 기준의 문헌 고찰을 통해 권고사항이나 가이드라인을 만들면 이런 것을 수용할 생각이 있으신지 궁금합니다. 정영기 사무관 : 저희가 하는 일이 급여 기준을 지속적으로 합리화하는 것입니다. 재정 한계 속에서 의사선생님들이 최적의 진료를 할 수 있도록 하는 것이 저희 mission입니다. 학회에서 표준 치료 지침을 만들어 주시면 당연히 검토를 하고 가능한 범위 안에서 반영을 할 것이며, 권유해 주신 진료지침이 타당한지, 외국은 어떻게 하는지의 리뷰도 전문가들이 검토를 하고 있습니다. 다만 시각차이가 있다면 한정된 재원 내에서 어떻게 잘 조화롭게 하느냐이고 항상 임상에 계신 선생님들과 대화를 하면서 급여 기준을 합리화하도록 하겠습니다. 좌장 : 지금 여러 가지 이야기들이 나온 것 같습니다. 류마티스 관절염의 경우 6개월을 기다려야 하므로 조금 더 빨리 사용할 수 있도록 하면 좋겠다는 것과 너무 심한 사람을 대상으로 기준으로 해 놓아서 그것을 조금 풀어주는 것이 어떻겠냐는 의견도 있었습니다. 또한 서류 작업이 번거로우니깐 의사입장에서는 조금 간편해지면 좋겠다는 의견도 주셨습니다. 학회의 진료지침이 나오면 정부에서 존중해서 참고하겠다는 말씀도 주셨습니다. 오늘 이야기가 안 된 것 중 하나가 현시점에서 TNF 억제제가 잘 안 듣는 경우 교체가 가능한데 이것에 대한 논의와 부작용이 있는 경우의 교체의 방법이 많았으면 좋겠다는 논의가 필요할 것 같습니다. 유대현 교수 : 모든 환자들이 투여기간을 늘리는 것은 아니고 일주일에 두 번씩 꼭 투여해야 하는 환자들이 있습니다. 이런 환자가 서울에 있으면 문제가 없는데, 지방에 거주하는 사람들이 있습니다. 이런 환자들은 한 달에 한 번씩 와야 하는 불편함이 있습니다. 대부분 TNF 억제제는 한 달간만 처방할 수 있는데, infliximab은 8주에 한 번씩 투여하도록 되어 있습니다. 다른 TNF 억제제는 한 달간만 처방할 수 있어서 형평성에 차이가 있습니다. Infliximab과 비슷하게 두 달에 한 번씩으로 처방하도록 해주면 좋을 것 같습니다. 꼭 해야 하는 환자들은 두 달에 한 번씩 추적관찰할 수 있을 것이고 두 달치를 4개월에 맞는다든지 하는 것은 의사들이 허용을 하지 않을 것이므로 의사들의 재량권에 맡겨 두 달치를 처방할 수 있도록 해주면 좋겠습니다. 정영기 사무관 : 그 부분은 확인해서 검토해 보도록 하겠습니다. 송영욱 교수 : TNF 억제제에 대한 급여 기준의 확대에 대해 말씀해 주신 것 같은데, 저는 의사들이 환자를 보면서 work load가 많이 늘었다고 생각합니다. TNF 억제제를 사용하는 환자들이 늘어나면서 이런 환자들을 진료하는데 소요되는 시간이 늘어납니다. 관절염 환자의 신체 검사에 대한 수가라든지 work load에 대한 배려가 있어야 하지 않을까 생각합니다. 또한 환자들이 스스로 주사하는 경우가 많기 때문에 자가주사로 인한 부작용 문의가 많이 들어옵니다. 인슐린의 경우 자가주사요법에 대한 수가가 책정되어 있고 거기에 대해 정당하게 환자들에게 비용을 받는데, TNF 억제제는 그런 실정이 되어 있지 않습니다. 박성환 교수 : 그 부분은 예전부터 계속 주장했던 이야기입니다. 오늘 보건복지부에서 오신 분은 그 쪽과는 다른 업무를 담당하시는 것 같습니다. 제가 알기로는 신의료기술로 심사가 올라가 있으며, 이것은 학회차원에서 풀어가야 할 문제라고 생각됩니다. 유빈 교수 : 우리나라에서 환자들에게 할당할 수 있는 재원은 제한되어 있는데, 제한된 재원을 가지고 적당히 할당하느냐가 문제입니다. 할당의 우선순위를 정할 때는 학회에서 시급한 분야를 과학적인 근거를 가지고 배정받아 할 것 같습니다. 아까 유대현 교수님이 말씀해주신 것처럼 두 달에 한 번만 내원하더라도 물류비용이나 교통비를 아낄 수 있는데, 그런 것에 대한 feedback이 필요하지 않나 싶습니다. 그런 것을 고침으로써 서로 win-win하는 그런 부분을 발굴해야 할 것을 생각됩니다. 정영기 사무관 : 참고로 말씀드리면, 저번 달부터 약제급여 기준 개선 TF를 운영하고 있습니다. 그것의 기본 방향은 급여기준을 운영하다 보면 식약청의 허가사항인데도 불구하고 사용하지 못하게 불인정하는 부분이 있습니다. 실질적으로 의사들의 진료권을 제한하는 그런 것을 해결하기 위해 TF를 만들었지만 논의되는 scope를 넓혀서 현재 불인정은 아니지만 급여기준에 합리화가 필요하다고 생각하시는 것에 대해 의견을 주시면 해결하려고 노력하겠습니다. 개선이 필요한 부분이 재정과 연관이 없다면 바로 시정하도록 하겠습니다. 2개월 처방 기간을 늘리는 부분은 충분히 쉽게 할 수 있을 것으로 보이는데, 구체적으로 1개월로 한 배경을 모르기 때문에 정확히 말씀을 못 드리지만 검토를 시작하겠습니다. 유빈 교수 : 아마 처음에 시작할 때 조심스럽고 부작용을 염려해서 그랬을 것입니다 다른 경구용 약제도 2개월, 3개월로 늘려주시는데, 이것도 몇 년 경험이 쌓였기 때문에 2개월로 하더라도 문제가 없을 것이라고 학회차원에서 feedback을 드리는 것입니다. 이상헌 교수 : 2개월 하는 것은 복지부에서 하는 것이 아니라 심평원에서 정하는 것입니다. 좌장 : 1개월간 투여하는 것을 2개월로 늘리는 것은 검토 과정이 어떻게 되는지요? 정영기 사무관 : 우선 심평원에서 실무검토를 하는데, 실무검토는 그 쪽 위원회에서 관련 학회로부터 의견을 수용해서 심의를 받고 그 다음에 저희에게 보고가 됩니다. 재정에 영향이 없는 것이라면 의견조회에 나가서 제정을 할 수 있습니다. 재정에 영향이 있는 것이라면 다른 차원에서 고민해야 하는 문제입니다. 좌장 : 몇 가지 개선 의견이 나오면 학회에서 심평원으로 연락을 해야 하는지요? 정영기 사무관 : 학회에서 개선이 필요한 사항을 정리를 해서 저희 쪽으로 주시면 저희가 심평원으로 검토 지시를 하도록 하겠습니다. 배상철 교수 : 효능 평가도 어떤 사람은 한 달 만에 좋아지는 사람이 있지만, 휴미라 같은 경우는 5개월 만에 좋아지는 사람도 있었습니다. 제 생각에는 3개월이라는 것도 개인차가 있기 때문에 criteria도 꼭 숫자로 표시하는 것 말고 첫 몇 개월 안에 좋아질 수 있는 기준에 들어가면 연장이 된다는 식으로 하면 좋을 것 같습니다. 3개월 안에 안 좋아지는 사람의 경우는 감기에 걸렸다고 해서 가짜로 만들어 줄 수 밖에 없습니다. 이런 식으로 하는 것은 안 되는 얘기이므로 그런 문제도 검토가 되면 좋을 것 같습니다. 김호연 교수 : 자율성을 줌으로써 훨씬 효율적으로 쓸 수 있는데, 결국은 신뢰의 문제인 것 같습니다. 가능하면 규제보다는 풀어주면 더 좋을 것 같습니다. 정영기 사무관 : 정부 방침을 소개해 드리자면, 의약품도 그렇고 의료계 쪽에 과도한 규제가 있으며, 그러한 과도한 규제로 인해서 전반적인 비효율이 있다고 판단하고 있습니다. 의약품 급여기준뿐만 아니라 의료행위나 치료 재료 쪽에도 급여 기준이 상반기 내에 개선될 것 같습니다. 의약품 같은 경우에는 TF가 만들어져서 활동 중에 있습니다. 본인부담이든 꼭 해야 하는데 못하게 하는 경우에는 본인부담으로도 할 수 있도록 기준을 바꿀 계획입니다.